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Data di nascita bambino, o la  propria se Professionista 00/00/0000 .. ...
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Scuola frequentata e ore di scolarizzazione    
Indirizzo/cap/città/prov.    
Tel.    
Fax    
E-mail    
     
     
N. complessivo di partecipanti del nucleo familiare    
Data scelta di frequenza al corso    
Nel caso di piu' partecipanti afferenti allo stesso bambino, specificarne tutti i nomi e il grado di parentela.

Vi preghiamo di fare una piccola presentazione del bambino e scrivere quali terapie sta seguendo attualmente o ha seguito in passato.

Scrivere anche eventuali esigenze specifiche.

   
.....................................      

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